		<서식1-1> 지원 신청서

(교원/경찰)

2022 포천교육지원청 학교폭력대책심의위원회 지원 신청서

성명			연락처	휴대폰
생년월일(성별)		19 년 월 일 (남/여)
소속	교원, 경찰	소속기관 : 직 위 :
				E-mail
주소
지원 대상		교원 교육전문직원 경찰
활동 가능일 (중복 가능)		월 화 수 목 금 토
소개 사항		1. 주요 활동 경력 (전문 영역, 교육경력, 지원단, 외부활동, 자격 및 연수실적 등)
		예시) - ○○학교 학교폭력대책자치위원회 위원 (2018.~2019.) - ○○학교 학생생활부장 (2018.~2019.) - ○○학교 학교폭력 전담기구 구성원(2020.~2021.) - ○○교육지원청 교육전문직 (2018.~2019.) - ○○교육지원청 학교폭력대책심의위원회 위원 (2020.~2021.) - 상담교사 1급 정교사 자격 취득(****년도)
		2. 심의위원 지원 사유
학교장(기관장) 추천서
위 를(을) 2022 포천교육지원청 학교폭력대책심의위원회 심의위원으로 추천함 2022. 1. . ○○○ 학교장 (유관기관의 장 또는 부서장)

		<서식1-2> 지원 신청서

(학부모/퇴직교원/변호사/전문가)

2022 포천교육지원청 학교폭력대책심의위원회 지원 신청서

성 명			연락처	휴대폰
생년월일(성별)		19 년 월 일 (남/여)
소속	퇴직교원, 법조인,전문가	소속기관 : 직 위 :
				E-mail
	학부모 (자녀정보)	소속학교 : 학 년 :
주소
지원 대상 (중복 가능)		학부모 판사·검사·변호사 전문가(성, 인권, 상담, 의사 등) 퇴직교원
활동 가능일 (중복 가능)		월 화 수 목 금 토
소개 사항		1. 주요 활동 경력 (전문 영역, 교육경력, 지원단, 외부활동, 자격 및 연수실적 등)
		예시) - ○○학교 학교폭력대책자치위원회 위원 (2018.~2019.) - ○○학교 학생생활부장 (2018.~2019.) - ○○학교 학교폭력 전담기구 구성원(2020.~2021.) - ○○교육지원청 교육전문직 (2018.~2019.) - ○○교육지원청 학교폭력대책심의위원회 위원 (2020.~2021.) - 상담교사 1급 정교사 자격 취득(****년도)
		2. 심의위원 지원 사유

		<서식2> 자기소개서

자기소개서

※ 특별한 양식 없이 응모자가 자유롭게 기술(1매 이내)

- 자기소개 · 지원동기 · 관련경력 · 업적 등

(학교폭력 관련 활동 경험 및 학교폭력예방법에 대한 이해,

심의위원회 위원으로서의 활동 계획 등)

- 글씨크기 : 13, 줄간격 160%, 글씨체 : 휴먼명조, 글자색 : 검정

2022.  01.    .

작 성 자 : O O O (서명)

		<서식3> 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

경기도포천교육지원청에서는 학교폭력예방법에 따라 2022 학교폭력대책심의위원회를 구성·운영하고자 하며, 심의위원회의 구성과 관련하여 ｢개인정보 보호법｣ 제15조에 따라 다음 사항을 고지하고 개인정보 수집·이용 동의서를 받고자 합니다.

○ 개인정보의 수집 목적

학교폭력대책심의위원회 위원의 선발, 구성

○ 개인정보의 수집 항목

성명, 생년월일, 성별, 소속(직장), 직위(직급), 연락처, 주요 경력, 자녀의 소속학교

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간

개인정보 제공 시부터 2024. 2. 29.까지

○ 정보주체의 권리

상기한 개인정보 수집을 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 심의위원위촉이 어려울 수 있으니 참고 하시기 바랍니다.

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동의□   미동의□

본인은 본 「개인정보의 수집· 이용 동의서」내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

2022.  1.  .

작성자   성명                 (서명)

경기도포천교육지원청교육장 귀하